Reumatologia

Bark zamrożony przy cukrzycy i chorobach tarczycy

Bark zamrożony bywa nazywany chorobą, która przychodzi bez powodu. U części pacjentów powód jednak istnieje, tylko leży poza samym stawem. Cukrzyca i choroby tarczycy wielokrotnie zwiększają ryzyko zachorowania, zmieniają przebieg choroby i wpływają na to, jak długo trwa powrót do sprawności. To wiedza o praktycznym znaczeniu, bo zmienia plan leczenia i oczekiwania pacjenta.

Ogólny opis schorzenia, jego trzy fazy i sposoby leczenia znajdziesz w artykule przeglądowym Instytutu: Bark zamrożony: objawy, przebieg i leczenie. Poniżej zajmuję się tym, co specyficzne dla pacjentów z chorobami metabolicznymi.

Skala zjawiska

W populacji ogólnej bark zamrożony dotyczy około 2 do 5 procent osób. Wśród chorych na cukrzycę odsetek ten wynosi od 11 do 30 procent, w zależności od badania i czasu trwania choroby. To jeden z najsilniejszych znanych związków między chorobą metaboliczną a schorzeniem narządu ruchu.

W przypadku tarczycy zależność jest słabsza, ale wyraźna. Niedoczynność tarczycy, w tym postać utajona, występuje u pacjentów z barkiem zamrożonym istotnie częściej niż w grupach porównawczych. Nadczynność również bywa wskazywana jako niezależny czynnik ryzyka.

Dlaczego cukrzyca sprzyja zamrożeniu barku

Mechanizm nie jest do końca poznany, ale najlepiej udokumentowana hipoteza dotyczy tak zwanych końcowych produktów zaawansowanej glikacji. Uproszczając: przy długotrwale podwyższonym poziomie glukozy cukry łączą się trwale z białkami tkanki łącznej, przede wszystkim z kolagenem. Kolagen staje się sztywniejszy, bardziej podatny na włóknienie i mniej elastyczny.

Torebka stawowa barku zbudowana jest właśnie z tkanki łącznej, więc reaguje na ten proces szczególnie wyraźnie. Ten sam mechanizm tłumaczy, dlaczego u chorych na cukrzycę częściej występują też inne schorzenia tkanki łącznej ręki, na przykład przykurcz Dupuytrena, palec trzaskający czy zespół kanału nadgarstka.

Czym różni się przebieg u pacjenta z cukrzycą

• Choroba trwa dłużej. Przy typowym przebiegu mówimy średnio o 12 do 15 miesiącach, u pacjentów z cukrzycą bywa dłużej.
• Sztywność bywa większa, a odzyskiwanie zakresu ruchu wolniejsze i bardziej oporne na rehabilitację.
• Częściej choruje drugi bark. Postać obustronna, występująca jednocześnie lub po pewnym czasie, jest w tej grupie wyraźnie częstsza.
• Rokowanie po leczeniu zachowawczym jest nieco gorsze, a częściej rozważa się leczenie zabiegowe.

Nie oznacza to, że pacjent z cukrzycą nie wyzdrowieje. Oznacza, że warto od początku ustawić realne oczekiwania i nie traktować wolniejszej poprawy jako dowodu, że leczenie nie działa.

Sterydy a poziom cukru: rozmowa, której nie warto pomijać

W pierwszej, bólowej fazie barku zamrożonego jednym z najskuteczniejszych narzędzi jest iniekcja sterydu do stawu, podawana pod kontrolą USG. U pacjenta z cukrzycą wymaga ona dodatkowego omówienia.

Decyzję podejmujemy indywidualnie, ważąc korzyść z opanowania bólu wobec przejściowego pogorszenia kontroli glikemii. Więcej o samym postępowaniu przeciwbólowym pisze zespół leczenia bólu IChB: Bark zamrożony: jak opanować ból, który budzi w nocy.

Tarczyca i choroby autoimmunologiczne

U pacjentów z chorobami tarczycy mechanizm jest prawdopodobnie inny niż w cukrzycy i wiąże się ze zmianami w metabolizmie tkanki łącznej oraz z komponentą zapalną. Dotyczy to zarówno niedoczynności, także subklinicznej, jak i nadczynności.

W praktyce oznacza to dwie rzeczy. Po pierwsze, warto oznaczyć TSH u pacjenta z zamrożonym barkiem, zwłaszcza gdy nie ma innej uchwytnej przyczyny. Po drugie, wyrównanie funkcji tarczycy jest elementem leczenia, choć samo w sobie nie odwróci już rozpoczętego procesu w barku.

Podobnie traktujemy inne choroby autoimmunologiczne i przewlekłe stany zapalne: nie wywołują one barku zamrożonego bezpośrednio, ale współistnieją z nim częściej i mogą wydłużać przebieg.

Czego bark zamrożony nie jest

Mimo związków z chorobami metabolicznymi i autoimmunologicznymi bark zamrożony nie jest zapalną chorobą reumatyczną w rozumieniu reumatoidalnego zapalenia stawów czy spondyloartropatii. Nie niszczy stawu, nie zajmuje wielu stawów jednocześnie i nie wymaga leczenia immunosupresyjnego.

To rozróżnienie ma znaczenie, bo pacjent, który usłyszał o „stanie zapalnym torebki”, czasem obawia się, że ma chorobę reumatyczną. Różnicowanie bólu barku o podłożu reumatycznym opisuję osobno: Ból barku a choroby reumatyczne.

Co robimy z pacjentem z grupy ryzyka

• Potwierdzamy rozpoznanie badaniem, opierając się na ograniczeniu ruchomości biernej, zwłaszcza rotacji zewnętrznej.
• Sprawdzamy podłoże metaboliczne: glukoza lub hemoglobina glikowana, TSH, a w razie potrzeby dalsza diagnostyka.
• Ustalamy realny horyzont czasowy, bo u tych pacjentów przebieg bywa dłuższy i warto o tym powiedzieć na początku.
• Planujemy leczenie bólu z uwzględnieniem chorób towarzyszących, w tym wpływu sterydu na glikemię oraz ograniczeń w stosowaniu leków przeciwzapalnych przy chorobach nerek i układu krążenia.
• Kierujemy na rehabilitację prowadzoną zgodnie z fazą choroby, co opisują nasi fizjoterapeuci: Rehabilitacja barku zamrożonego.

Najczęstsze pytania

Mam cukrzycę i zamrożony bark. Czy dobra kontrola cukru go wyleczy?
Nie wyleczy już rozpoczętego procesu, ale ma znaczenie dla przebiegu i dla ryzyka, że zachoruje drugi bark. Wyrównanie glikemii jest elementem leczenia, nie jego zamiast.

Czy mogę dostać zastrzyk ze sterydu, skoro choruję na cukrzycę?
W większości przypadków tak, pod warunkiem zaplanowania. Trzeba liczyć się z przejściowym wzrostem poziomu glukozy przez kilka dni i częściej go kontrolować. Decyzję podejmujemy wspólnie, po omówieniu korzyści i ryzyka.

Czy bark zamrożony wystąpi też po drugiej stronie?
W populacji ogólnej dotyczy to około jednej piątej pacjentów, a przy cukrzycy częściej. Zwykle nie równocześnie, tylko po pewnym czasie.

Czy niedoczynność tarczycy mogła spowodować mój bark zamrożony?
Nie da się tego stwierdzić u konkretnej osoby, ale zależność statystyczna jest udokumentowana. Dlatego oznaczamy TSH i wyrównujemy funkcję tarczycy, jeśli jest nieprawidłowa.

Czy to znaczy, że mam chorobę reumatyczną?
Nie. Bark zamrożony nie jest zapalną chorobą reumatyczną, nie niszczy stawu i nie wymaga leczenia immunosupresyjnego, mimo że w jego przebiegu występuje stan zapalny torebki stawowej.

Artykuł ma charakter informacyjny i edukacyjny. Nie zastępuje konsultacji lekarskiej. Decyzje dotyczące leczenia, w tym iniekcji u pacjentów z cukrzycą, wymagają indywidualnej oceny lekarza.