Reumatologia

Ból szyi i drętwienie rąk: dyskopatia czy choroba zapalna?

Ból karku i drętwienie rąk u większości pacjentów tłumaczy zwyrodnienie krążka międzykręgowego, czyli dyskopatia szyjna. U części jednak kryje się za nimi choroba zapalna: reumatoidalne zapalenie stawów, spondyloartropatia, polimialgia reumatyczna. Bywa też odwrotnie: pacjent z chorobą reumatyczną zaczyna odczuwać ból karku, wszyscy zakładają, że to reumatyzm, a przyczyną jest zwykła przepuklina. Opisuję, jak rozdzielam te sytuacje i kiedy pacjent z chorobą zapalną wymaga pilnej diagnostyki kręgosłupa szyjnego.

Symetryczny obrzęk drobnych stawów rąk to sygnał, którego dyskopatia nie tłumaczy. Zdjęcie poglądowe.

Mechanizm dyskopatii, rodzaje wysunięcia krążka, mapę korzeni i zasady leczenia opisał neurochirurg Instytutu Chirurgii Barku (IChB) w Szczecinie w artykule przeglądowym Dyskopatia kręgosłupa szyjnego: objawy, rodzaje przepukliny, diagnostyka i leczenie. Tu zajmuję się tym, co odróżnia ból mechaniczny od zapalnego.

Typowy obraz dyskopatii i sygnały, że coś do niego nie pasuje

Ból korzeniowy przy dyskopatii zaczyna się w karku, promieniuje jedną ręką wzdłuż określonego pasma, nasila się przy ruchach głowy i dźwiganiu, a drętwienie obejmuje konkretne palce. Odpoczynek przynosi ulgę, a badania zapalne z krwi są prawidłowe. Zatrzymuję się, gdy obraz od tego odbiega: pacjent budzi się w nocy ze sztywności, rano potrzebuje pół godziny, żeby rozruszać kark i ręce, drętwieją obie ręce symetrycznie, puchną drobne stawy palców, pojawia się gorączka lub chudnięcie. Żaden z tych objawów nie wyklucza dyskopatii, ale każdy każe sprawdzić, czy nie ma czegoś więcej.

Reumatoidalne zapalenie stawów i kręgosłup szyjny

Reumatoidalne zapalenie stawów (RZS) zaczyna się najczęściej od symetrycznego bólu i obrzęku drobnych stawów rąk i nadgarstków, ze sztywnością poranną trwającą ponad godzinę. Drętwienie rąk u pacjenta z RZS często wynika z zapalenia błony maziowej nadgarstka, które uciska nerw pośrodkowy, czyli z wtórnego zespołu kanału nadgarstka. Nie jest wtedy objawem kręgosłupa.

Jest jednak miejsce, w którym RZS atakuje sam kręgosłup, i to właśnie w odcinku szyjnym: połączenie pierwszego i drugiego kręgu, staw szczytowo-obrotowy (C1-C2). Zapalna tkanka niszczy więzadła, które trzymają ząb obrotnika na miejscu, i kręg szczytowy może zacząć się przesuwać. Nazywamy to niestabilnością szczytowo-obrotową. Dotyczy zwykle pacjentów z wieloletnią, aktywną chorobą, ale nie wolno zakładać, że kogoś nie dotyczy.

Spondyloartropatie: ból zapalny, nie mechaniczny

Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa (ZZSK) i pokrewne spondyloartropatie dają ból o innym rytmie niż dyskopatia. Ból zapalny zaczyna się podstępnie, zwykle przed 40. rokiem życia, budzi w drugiej połowie nocy, jest najgorszy rano, a poprawia się po ruchu, nie po odpoczynku. Sztywność poranna trwa ponad 30 minut. Choroba zaczyna się zwykle od stawów krzyżowo-biodrowych, a kręgosłup szyjny zajmuje później, dając stopniowe ograniczenie obracania głowy. Drętwienie rąk nie jest typowym objawem spondyloartropatii; jeśli występuje, szukam osobnej przyczyny. Świeży uraz szyi u pacjenta z ZZSK, nawet błahy, wymaga pilnego obrazowania w szpitalu, bo usztywniony kręgosłup łamie się przy niewielkiej sile.

Polimialgia reumatyczna: ból obręczy, nie korzenia

Polimialgia reumatyczna dotyczy osób po 50. roku życia i daje obustronny ból oraz sztywność karku, obręczy barkowej i biodrowej, narastające w ciągu kilku tygodni. Pacjent nie może rano unieść rąk, żeby się uczesać, a OB i CRP są wyraźnie podniesione. Choroba nie daje drętwienia w obszarze konkretnego korzenia ani osłabienia pojedynczych mięśni, i to jest najważniejsza różnica wobec dyskopatii. Pytam też zawsze o nowy ból głowy, bolesność skroni, ból żuchwy przy żuciu i zaburzenia widzenia, bo polimialgia może współistnieć z zapaleniem tętnic wymagającym pilnego leczenia.

Fibromialgia: drętwienie, które nie układa się w mapę

Fibromialgia daje przewlekły, uogólniony ból mięśni, sen, który nie regeneruje, zmęczenie i często uczucie drętwienia rąk. Drętwienie jest jednak rozlane, zmienne, obejmuje obie ręce i nie odpowiada żadnemu korzeniowi, a siła, czucie, odruchy i badania zapalne są prawidłowe. Fibromialgia nie wyklucza dyskopatii; gdy współistnieją, trzeba ustalić, który objaw pochodzi z której choroby, bo leczy się je inaczej.

Jakie badania zlecam

Zaczynam od badania rąk, stawów obwodowych, ruchomości szyi oraz siły, czucia i odruchów. Zestaw badań dodatkowych zależy od tego, co podejrzewam:

• Badania krwi: OB, CRP i morfologia u każdego pacjenta z podejrzeniem tła zapalnego. Czynnik reumatoidalny i przeciwciała anty-CCP przy podejrzeniu RZS, antygen HLA-B27 przy obrazie spondyloartropatii. Przeciwciała przeciwjądrowe tylko przy konkretnych wskazaniach.
• Obrazowanie stawów obwodowych: USG stawów rąk pokazuje zapalenie błony maziowej wcześniej niż RTG, a RTG rąk i stóp ujawnia nadżerki.
• Obrazowanie kręgosłupa szyjnego: u pacjenta z RZS i bólem karku RTG czynnościowe do oceny stabilności C1-C2 i rezonans do oceny rdzenia. Przy podejrzeniu dyskopatii rezonans jest badaniem z wyboru; jak czytać jego opis, wyjaśnia radiolog w artykule MRI kręgosłupa szyjnego: co pokazuje i jak czytać opis.
• Badanie EMG: gdy trzeba rozstrzygnąć, czy drętwienie pochodzi z korzenia, czy z nerwu uciśniętego w nadgarstku, co u pacjentów z RZS zdarza się często.

Wynik z krwi nie stawia rozpoznania sam z siebie: dodatni czynnik reumatoidalny bywa u zdrowych osób starszych, a prawidłowe CRP nie wyklucza wczesnej spondyloartropatii. Liczy się zestawienie wyników z obrazem klinicznym.

Współpraca z neurochirurgiem

Reumatolog i neurochirurg pracują w Instytucie pod jednym dachem i przy bólu karku z drętwieniem rąk często oglądamy pacjenta oboje. Ja odpowiadam za rozpoznanie i leczenie choroby zapalnej, neurochirurg za ocenę ucisku korzenia lub rdzenia i decyzję, czy potrzebna jest blokada, operacja, czy wystarczy fizjoterapia. Do dr. Piotra Sałapy kieruję przy niestabilności C1-C2 u pacjenta z RZS, przy objawach mielopatii oraz przy bólu korzeniowym z osłabieniem ręki, który nie ustępuje mimo leczenia. On kieruje do mnie pacjentów, u których rezonans nie tłumaczy objawów albo pojawiają się wykładniki zapalne. Kryteria kwalifikacji do operacji opisuje w artykule o dyskopatii szyjnej. Gdy głównym problemem jest słabnąca ręka, do rozmowy dołącza chirurg ręki, o czym pisze w artykule Słabnąca ręka: korzeń szyjny czy nerw obwodowy?.

USG stawów rąk pokazuje zapalenie błony maziowej wcześniej niż RTG. Zdjęcie poglądowe.

Najczęstsze pytania

Mam RZS i od kilku tygodni boli mnie kark. Czy to na pewno reumatyzm?
Nie na pewno. Ból karku u pacjenta z RZS może pochodzić z dyskopatii, z napięcia mięśni albo z zajęcia stawu C1-C2. Ostatnia możliwość jest najrzadsza, ale najpoważniejsza, dlatego zlecam RTG czynnościowe i w razie potrzeby rezonans, zamiast czekać.

Czy dyskopatia szyjna to choroba reumatyczna?
Nie. Dyskopatia to choroba zwyrodnieniowa krążka, nie zapalna, i nie leczy się jej lekami immunosupresyjnymi. Może jednak współistnieć z chorobą reumatyczną.

Czy wysokie CRP oznacza, że ból karku ma tło zapalne?
Niekoniecznie. CRP rośnie przy infekcjach, po urazach i przy wielu innych chorobach. Każe mi jednak poszukać przyczyny zapalnej, a nie poprzestać na rozpoznaniu dyskopatii.

Drętwieją mi obie ręce. Czy to kręgosłup?
Obustronne drętwienie ma wiele przyczyn: obustronny zespół kanału nadgarstka, polineuropatię, ucisk rdzenia szyjnego, fibromialgię. Sama dyskopatia daje zwykle objawy po jednej stronie. Odpowiedź daje badanie.

Do kogo najpierw: reumatologa czy neurochirurga?
Przy jednostronnym bólu promieniującym wzdłuż pasma, bez obrzęków stawów i objawów ogólnych, pierwszym adresem jest neurochirurg. Przy sztywności porannej, obrzękach drobnych stawów, wysokim OB lub rozpoznanej chorobie reumatycznej warto zacząć od reumatologa. W Instytucie obie konsultacje można umówić w jednym miejscu.

Artykuł ma charakter informacyjny i edukacyjny. Nie zastępuje konsultacji lekarskiej. Nagłe osłabienie rąk lub nóg, zaburzenia chodu, zaburzenia kontroli zwieraczy albo świeży uraz szyi wymagają pilnej oceny na szpitalnym oddziale ratunkowym.