Reumatologia

Zastrzyk sterydowy w bark przy cukrzycy i chorobach reumatycznych: na co uważać

Pacjenci z cukrzycą, reumatoidalnym zapaleniem stawów, osteoporozą albo przyjmujący leki przeciwkrzepliwe często pytają, czy zastrzyk sterydowy w bolący bark jest dla nich bezpieczny. Zwykle tak, ale wymaga przygotowania i kilku pytań, których u zdrowej osoby nie trzeba zadawać. Opisuję, na co zwracam uwagę, kiedy kieruję pacjenta z chorobą przewlekłą do iniekcji, a kiedy ją odradzam.

Przed zastrzykiem sterydowym lekarka sprawdza wyniki cukru i stan stawów pacjentki. Zdjęcie poglądowe.

Porównanie metod iniekcji w bark, czyli blokady ze sterydem, kwasu hialuronowego i kriolezji, znajduje się w artykule przeglądowym Instytutu Chirurgii Barku (IChB) w Szczecinie Zastrzyk w bark: blokada, kwas hialuronowy czy kriolezja. Tu zajmuję się jednym pytaniem: co zmienia choroba przewlekła.

Najpierw rozpoznanie, potem decyzja o zastrzyku

Steryd zmniejsza stan zapalny i ból, ale nie naprawia ścięgna i nie leczy przyczyny. Ulga pojawia się zwykle w ciągu kilku dni i utrzymuje się od kilku do kilkunastu tygodni. Ma sens wtedy, gdy wiadomo, co boli. U pacjenta z chorobą reumatyczną ten pierwszy krok jest szczególnie ważny, bo ten sam ból barku może mieć dwie zupełnie różne przyczyny. Szerzej o tym, jakie choroby reumatyczne dają ból barku, piszę w artykule Ból barku a choroby reumatyczne.

Cukrzyca: glukoza po iniekcji

Steryd podany w bark częściowo przenika do krwi i przejściowo podnosi stężenie glukozy. U pacjenta z cukrzycą, zwłaszcza leczonego insuliną albo z wyrównaniem, które już wcześniej sprawiało kłopot, glukoza może przez pewien czas po zabiegu być wyraźnie wyższa niż zwykle. To sprawa indywidualna, zależna od leku, miejsca podania i samego pacjenta, ale z relacji pacjentów wynika, że zwykle chodzi o jedną dobę.

Dlatego przed iniekcją pytam o ostatnie wyniki i sposób leczenia cukrzycy. Po zabiegu zalecam częstsze pomiary przez kolejne dni i kontakt z lekarzem prowadzącym cukrzycę, jeśli wyniki wyraźnie rosną. Zmiany dawek leków przeciwcukrzycowych ustala lekarz prowadzący, nie pacjent sam. Źle wyrównana cukrzyca w chwili kwalifikacji jest dla mnie powodem, żeby zabieg odłożyć.

Pacjenci z cukrzycą częściej chorują na bark zamrożony, w którym steryd bywa jedną z metod łagodzenia bólu; opisuje to artykuł Bark zamrożony: ból nocny i leczenie. Cukrzyca nie przekreśla więc zastrzyku, tylko wymaga planu.

RZS i inne choroby zapalne: rzut choroby czy problem mechaniczny

U pacjenta z reumatoidalnym zapaleniem stawów, łuszczycowym zapaleniem stawów albo polimialgią reumatyczną ból barku może być objawem aktywnej choroby. Zwykle towarzyszy mu wtedy sztywność poranna, obrzęk innych stawów i podwyższone OB oraz CRP. W takiej sytuacji pojedynczy zastrzyk w bark nie rozwiązuje problemu, bo choroba jest czynna w całym organizmie. Najpierw oceniam aktywność choroby i, jeśli trzeba, modyfikuję leczenie ogólne.

Bywa jednak odwrotnie. Pacjent ma dobrze kontrolowane RZS, inne stawy są spokojne, wyniki zapalne prawidłowe, a boli tylko jeden bark przy unoszeniu ręki. Wtedy przyczyną jest często problem mechaniczny: podrażnione ścięgno stożka rotatorów, zapalenie kaletki, zmiany zwyrodnieniowe. Rozstrzyga badanie i USG barku, które pokazuje, czy jest wysięk i zapalenie błony maziowej, czy zmiana w ścięgnie. Przy problemie mechanicznym iniekcja pod kontrolą USG bywa rozsądną opcją także u chorego na RZS.

Leki obniżające odporność i ryzyko infekcji

Wielu moich pacjentów przyjmuje leki, które hamują układ odpornościowy. Dla mnie to względne przeciwwskazanie do iniekcji, nie bezwzględny zakaz. Decyzję podejmuję po głębokim namyśle, biorąc pod uwagę aktywność choroby, rodzaj leku i to, czy w organizmie nie ma aktywnej infekcji ani zmian skórnych w miejscu wkłucia. Zabieg wykonuję zawsze w warunkach aseptycznych, pod kontrolą obrazu.

Infekcja stawu po iniekcji zdarza się rzadko, ale wymaga szybkiej reakcji. Gorączka, narastający zamiast słabnącego ból, zaczerwienienie, obrzęk i ocieplenie barku po zabiegu to sygnał do pilnego kontaktu z lekarzem, a przy nasilonych objawach do pilnej pomocy w szpitalu. Przy lekach immunosupresyjnych objawy infekcji bywają słabsze, więc tym bardziej nie warto czekać.

Choroby reumatyczne często dotyczą wielu stawów jednocześnie. Ilustracja poglądowa.

Osteoporoza i powtarzane sterydy

Pacjenci z osteoporozą pytają, czy zastrzyk osłabi kości. Pojedyncza iniekcja miejscowa to inna sytuacja niż wieloletnie przyjmowanie sterydów w tabletkach, które jest znaną przyczyną osteoporozy. Biorę jednak pod uwagę łączne obciążenie sterydami: przyjmowane ogólnie i podane wcześniej w iniekcjach. Powtarzany steryd nie jest też obojętny dla ścięgien. Jeśli pierwszy zastrzyk w ten sam bark nie przynosi poprawy, kolejny zwykle nie ma uzasadnienia, niezależnie od tego, ile czasu minęło od poprzedniego.

Leki przeciwkrzepliwe

Leki przeciwkrzepliwe i przeciwpłytkowe trzeba zgłosić już przy rejestracji i na początku wizyty. Zwykle nie trzeba ich odstawiać przed iniekcją, a decyzji o tym nie podejmuje się samodzielnie. Przy warfarynie lub acenokumarolu lekarz może zapytać o aktualny wynik INR. Jak przebiega zabieg pod kontrolą USG i co zabrać na wizytę, opisuje radiolog w artykule Iniekcja pod kontrolą USG: jak przebiega i po co lekarzowi obraz.

Zastrzyk to nie koniec leczenia

Okres ulgi po iniekcji warto wykorzystać na rehabilitację, bo to ona wzmacnia bark i zmniejsza ryzyko nawrotu. Jak ćwiczyć po zastrzyku, opisują fizjoterapeuci w artykule Po zastrzyku w bark: jak ćwiczyć, kiedy ból zelżał. Pacjenci z RZS często mają też bolesne stawy rąk i nadgarstków; o iniekcjach w tej okolicy pisze chirurg ręki w artykule Zastrzyk w rękę i nadgarstek. Inne metody, które można rozważyć, gdy steryd nie jest wskazany, omawia przegląd zastrzyków w bark.

Najczęstsze pytania

Mam cukrzycę. Czy w ogóle mogę dostać zastrzyk sterydowy w bark?
Zwykle tak, jeśli cukrzyca jest wyrównana. Trzeba liczyć się z przejściowym wzrostem glukozy po zabiegu i częściej ją mierzyć. Przy źle wyrównanej cukrzycy zabieg lepiej odłożyć.

Choruję na RZS. Czy zastrzyk w bark zastąpi leczenie ogólne?
Nie. Jeśli ból barku jest częścią rzutu choroby, potrzebna jest ocena aktywności RZS i ewentualna zmiana leczenia ogólnego. Zastrzyk ma sens przy problemie miejscowym w jednym barku.

Czy przed zastrzykiem odstawić leki przeciwkrzepliwe?
Nie samodzielnie. Leki trzeba zgłosić lekarzowi, a decyzję o ewentualnych zmianach podejmuje lekarz kwalifikujący, czasem wspólnie z lekarzem prowadzącym.

Co jest niepokojące po zastrzyku?
Gorączka, narastający ból, zaczerwienienie, obrzęk i ocieplenie barku. Wymagają pilnego kontaktu z lekarzem, a przy nasileniu pilnej pomocy w szpitalu.

Artykuł ma charakter informacyjny i edukacyjny. Nie zastępuje konsultacji lekarskiej. Gorączka, narastający ból, zaczerwienienie lub obrzęk barku po iniekcji wymagają pilnego kontaktu z lekarzem, a przy nasileniu objawów pilnej pomocy w szpitalu.